دفروکسامین ( Deferoxamine )

1. دفروکسامین مسیلات 2 گرمی چیست و برای چه مواردی مصرف می شود؟

دفروکسامین مسیلات تزریقی یک شلاتور آهن است که به صورت ویال جهت تزریق زیرجلدی، عضلانی یا داخل وریدی موجود است. دفروکسامین مسیلات به صورت ویال حاوی 500 میلی گرم و 2 گرم و به شکل استریل و لیوفیلیزه عرضه می شود که فرم 2 گرمی آن در ایران موجود است.

دفروکسامین مسیلات تزریقی برای درمان مسمومیت حاد با آهن و اضافه بار آهن مزمن ناشی از کم‌خونی‌های وابسته به تزریق خون مصرف می‌شود.

• مسمومیت حاد با آهن: دفروکسامین یک درمان مکمل و نه یک جایگزین برای اقدامات استاندارد مورد استفاده در درمان مسمومیت حاد با آهن مصرف دارد.
• اضافه بار (اوورلود) مزمن آهن: دفروکسامین مسیلات می‌تواند باعث افزایش دفع آهن در بیماران مبتلا به اضافه‌بار ثانویه آهن ناشی از تزریق مکرر خون شود. این موقعیت ممکن است در درمان برخی بیماری‌های مزمن از جمله تالاسمی رخ دهد. درمان بلند مدت با دفروکسامین مسیلات تجمع کبدی آهن را کند می‌کند، به تأخیر می‌اندازد و مانع از پیشرفت فیبروز کبدی می‌شود.

مطالعات طولانی مدت سرطان زایی با دفروکسامین مسیلات در حیوانات انجام شده است. در شرایط آزمایشگاهی ممکن است سمیت در سلول‌ها رخ دهد.

مطالعات کافی در زنان باردار وجود ندارد. دفروکسامین مسیلات در زنان باردار در شرایطی باید استفاده شود که فواید آن نسبت به عوارض احتمالی بر جنین سنجیده شود.

ترشح این دارو در شیر انسان مشخص نیست؛ با این وجود توصیه می‌شود تجویز دفروکسامین مسیلات به مادر شیرده با احتیاط انجام شود.

مسمومیت حاد آهن

تجویز داخل عضلانی

روش ارجح برای درمان مسمویت حاد، تزریق عضلانی است و باید برای تمامی بیمارانی که دچار شوک نشده‌اند استفاده شود.

تجویز وریدی

تزریق وریدی باید فقط برای بیماران با کلاپس قلبی عروقی تجویز شود و حتماً به صورت انفوزیون آهسته انجام گردد. چنانچه شرایط بالینی بیمار اجازه دهد تجویز وریدی باید قطع شود و دارو به صورت عضلانی تجویز شود.

در هر دو صورت، دوز و نحوه‌ی مصرف توسط پزشکان تعیین می‌شود.

بار اضافی مزمن آهن

آماده‌سازی محلول:

پودر موجود در هر ویال باید در شرایط استریل، درست قبل از رقیق شدن، فقط در آب مقطر برای تزریق حل شود. محلول تزریقی دفروکسامین مسیلات شفاف و بی رنگ تا کمی زرد با غلظت تقریبی 95 میلی گرم در میلی لیتر است. قبل از خارج کردن محلول از ویال، دارو باید کاملاً در آب مقطر حل شده باشد. حجم تقریبی محلول داخل هر ویال پس از حل شدن دارو در آب بیشتر از حجم مشخص شده آب مقطر برای تزریق است.

تزریق زیرجلدی

روش استاندارد توصیه شده جهت تزریق دفروکسامین، تجویز از طریق انفوزیون آهسته زیرجلدی طی 8 تا 12 ساعت است. دوز روزانه 1 الی 2 گرم ( 20 تا 40 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز) طی 8 تا 24 ساعت توسط پمپ کوچک قابل حمل، تزریق می‌گردد. مدت زمان انفوزیون باید بر اساس هر بیمار برنامه‌ریزی شود ولی معمولاً همان 8 الی 12 ساعت کافی است.

تزریق وریدی

جهت به حجم رساندن محلول دفروکسامین و آب مقطر، می‌توان آن را با سرم سدیم کلراید (9/0% یا 45/0%)، قندی یا رینگر لاکتات ترکیب کرد. دوز استاندارد 20 تا 40 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در طی روز برای کودکان و 40 تا 50 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز طی 8 تا 12 ساعت برای بالغین برای 5 تا 7 روز در هفته است. میانگین دوز روزانه در کودکان (تا زمانی که رشد متوقف نشده است) نباید از 40 میلی گرم/کیلوگرم و در بزرگسالان از 60 میلی گرم/کیلوگرم بیشتر شود.

تزریق عضلانی

500 میلی گرم الی 1 گرم روزانه عضلانی تزریق گردد. دوز روزانه نباید از 1 گرم بیشتر شود.

اگر بیش از حد تجویز شده داروی دفروکسامین مسیلات 2 گرمی را مصرف کرده باشید 

علایم و نشانه ها

مصرف ناخواسته بیش از حد (اووردوز) و نیز انفوزیون سریع وریدی ممکن است با افت فشار خون، تاکی کاردی و اختلالات گوارشی همراه باشد. از دست دادن موقتی بینایی، اختلال در تکلم، بی‌قراری، سردرد، تهوع، رنگ‌پریدگی، سرکوب سیستم مغزی از جمله کما، برادی کاردی و نارسایی حاد کلیه گزارش شده است.

درمان

آنتی دوت مشخصی برای این دارو وجود ندارد. دفروکسامین مسیلات باید قطع شود و درمان علامتی مناسب انجام شود. دفروکسامین مسیلات به راحتی قابل دیالیز کردن است.

ویتامین سی: بیماران مبتلا به اضافه بارآهن شدید، معمولاً دچار کمبود ویتامین سی می‌شوند. احتمالاً به این دلیل است که آهن، ویتامین سی را اکسید می‌کند. به عنوان درمان کمکی، برای بزرگسالان ویتامین سی (تا دوز 200 میلی‌گرم) در دوزهای تقسیم شده پس از اتمام ماه اول درمان منظم با دفروکسامین مسیلات توصیه می‌شود. ویتامین سی در دسترس بودن آهن برای شلات کردن را افزایش می‌دهد. به طور کلی 50 میلی‌گرم در روز برای کودکان زیر 10 سال و 100 میلی گرم در روز برای کودکان بزرگتر کافی است. دوزهای بیشتر ویتامین سی نمی‌تواند افزایشی در دفع کمپلکس آهن ایجاد کند.

پروکلروپرازین:  درمان همزمان دفروکسامین مسیلات و پروکلروپرازین، ممکن است منجر به اختلال موقتی در هوشیاری شود.

گالیوم 67: نتایج تصویربرداری ممکن است به دلیل دفع سریع ادرار دچار اختلال شود. قطع مصرف دفروکسامین مسیلات، 48 ساعت قبل از تصویربرداری (و سی‌تی اسکن) توصیه می‌شود.

در موارد زیر داروی «دفروکسامین مسیلات 2 گرمی» را مصرف نکنید:

حساسیت شناخته شده به ماده فعال.

دفروکسامین مسیلات درافراد مبتلا به بیماری شدید کلیوی یا آنوریا منع مصرف دارد زیرا دارو و آهن متصل به آن (شلات) عمدتاً از طریق کلیه ها دفع می‌شوند.

هشدار ها

اختلال بینایی و شنوایی هنگام تجویز طولانی مدت و با دوز بالای دفروکسامین مسیلات یا بیماران با سطح پایین فریتین گزارش شده است. اختلالات چشمی و شنوایی در بیشتر موارد بعد از قطع دارو، کاملاً بهبود می‌یابند.

توصیه می‌شود بیمارانی که برای مدت طولانی تحت درمان قرار می‌گیرند آزمایش‌های دقت بینایی، معاینه با لامپ مخصوص، معاینه‌ی شبکیه و شنوایی سنجی را به صورت دوره‌ای انجام دهند. در صورت تشخیص زود هنگام علائم در آزمایش، احتمال مسمومیت کاهش می‌یابد.

موارد اندکی از عوارض کلیوی مرتبط با تجویز دفروکسامین در تجربه پس از ورود به بازار گزارش شده است. (به عوارض جانبی مراجعه شود). در نتیجه بیماران باید از نظر تغییرات در عملکرد کلیه تحت نظر گرفته شوند.

دوزهای بالای دفروکسامین مسیلات و همزمان سطوح پایین  فریتین با تأخیر در رشد کودکان مرتبط است. پس از کاهش دوز دفروکسامین مسیلات، ممکن است سرعت رشد به میزان اولیه (قبل از شروع درمان) برگردد. (به احتیاط ها/ استفاده در کودکان مراجعه شود).

سندرم دیسترس تنفسی بزرگسالان که در کودکان هم گزارش شده است به دنبال درمان با دوز بیش از حد داخل وریدی دفروکسامین مسیلات در بیماران مبتلا به مسمومیت حاد با آهن یا تالاسمی گزارش شده است.

موارد احتیاط

در تعدادی از بیماران که دفروکسامین مسیلات را به صورت تزریق وریدی سریع دریافت کرده بودند، واکنش حساسیتی به صورت برافروختگی پوست، کهیر، افت فشار خون و شوک رخ داد. بنابراین دفروکسامین مسیلات باید به صورت تزریق داخل عضلانی یا انفوزیون آهسته زیر جلدی یا وریدی تجویز شود.

اضافه بار آهن و مصرف دفروکسامین، در موارد اندکی، باعث افزایش احتمال ابتلای بیماران به برخی عفونت‌های نادر باکتریایی و قارچی می‌شود. در عفونت‌های باکتریایی، درمان با دفروکسامین مسیلات باید تا رفع کامل عفونت قطع شود. همچنین در صورت لزوم، بایستی بیماران تحت آزمایش‌های قارچ‌شناسی قرار گیرند.

در بیماران مبتلا به اضافه بار مزمن شدید آهن، اختلال در عملکرد قلب به دنبال درمان همزمان دفروکسامین مسیلات و دوز بالای ویتامین سی( بیش از 500 میلی گرم در بزرگسالان) گزارش شده است. اختلال عملکرد قلب به دنبال قطع ویتامین سی، برگشت‌پذیر خواهد بود. هنگام مصرف همزمان ویتامین سی و دفروکسامین مسیلات اقدامات احتیاطی زیر باید انجام شود:

• مکمل‌های ویتامین سی نباید به بیماران مبتلا به نارسایی قلبی داده شود.
• مکمل ویتامین سی را 1 ماه بعد از شروع درمان منظم با دفروکسامین مسیلات استفاده کنید.
• ویتامین سی فقط در صورتی داده شود که بیمار به طور منظم دفروکسامین مسیلات دریافت می‌کند و بهتر است بلافاصله بعد از راه اندازی پمپ انفوزیون ویتامین سی داده شود.
• روزانه بیشتر از 200 میلی گرم ویتامین سی در بزرگسالان تجویز نشود.
• بررسی‌های بالینی عملکرد قلبی در طول درمان همزمان ویتامین سی و دفروکسامین مسیلات توصیه می‌شود.

مصرف در کودکان و نوجوانان

کودکانی که دفروکسامین مسیلات را دریافت می‌کنند باید هر 3 ماه از نظر رشد و وزن بدن مورد بررسی قرار بگیرند.

ایمنی و اثربخشی این دارو در کودکان زیر 3 سال ثابت نشده است.

مصرف در سالمندان

برخی از بیماران مسن ممکن است هنگام مصرف دفروکسامین مسیلات مستعد اختلالات چشمی شوند. برخی گزارش‌ها نشان می‌دهد که ممکن است خطر ناشنوایی و کاهش شنوایی در جمعیت سالمندان افزایش یابد. به طور کلی انتخاب دوز دارو برای یک بیمار مسن که معمولاً از قبل با اختلالات عملکرد قلبی، کلیوی یا کبدی مواجه هستند، باید با احتیاط و معمولاً با دوز پایین انجام شود.

عوارض جانبی زیر مشاهده شده است ولی فراوانی آنها مشخص نیست:

در محل تزریق:  تحریک موضعی، درد، سوزش، تورم، سفتی، ترشح، خارش، اسکار، پوسته شدن، ادم موضعی ممکن است رخ دهد. واکنش های محل تزریق ممکن است همراه با واکنش‌های آلرژیک سیستمیک همراه باشد.

واکنش‌های حساسیتی و آلرژیک سیستمیک: بثورات عمومی،کهیر، واکنش های آنافیلاکسی با یا بدون شوک، آنژیوادم

واکنش‌های کلی: واکنش‌های موضعی در محل تزریق ممکن است با واکنش های سیستمیک مانند درد مفاصل، تب، سردرد، درد عضلانی، تهوع، استفراغ، درد شکمی یا آسم همراه باشد.

عفونت با یرسینیا و موکورمایکوزیس مرتبط با دفروکسامین مسیلات گزارش شده است.

قلبی و عروقی :افزایش ضربان قلب، افت فشار خون، شوک

گوارشی: ناراحتی شکمی، اسهال، تهوع، استفراغ

خونی: کاهش پلاکت‌ها و گلبول‌های سفید

کبدی: افزایش سطح آنزیم‌های کبدی و اختلال در عملکرد کبد

عضلانی اسکلتی: اسپاسم عضلانی، نقص در رشد، تغییرات استخوانی در بیمارانی که دوز بالاتر از 60 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن دریافت می‌کنند و به ویژه در بیمارانی که دارو را در سنین کمتر از 3 سال، آغاز می‌کنند شایع است. این عارضه با کاهش دوز برطرف می‌شود.

سیستم عصبی: اختلالات عصبی از جمله سرگیجه، عوارض حسی- محیطی، حرکتی، نوروپاتی، خواب رفتگی، تشنج، تشدید انسفالوپاتی مرتبط با آلومینیوم

حواس خاص: اختلالات بینایی و شنوایی در صورت رعایت نکردن دوز مجاز و کم نکردن دوز در زمان کاهش سطح فریتین به ندرت پیش می‌آیند.

تنفسی: سندرم دیسترس تنفسی حاد

پوستی: به ندرت راش پوستی

سیستم تناسلی و ادراری: گزارش‌هایی از اختلال در عملکرد کلیه مرتبط با مصرف دفروکسامین مسیلات از جمله نارسایی کلیوی وجود دارد. بیماران باید از نظر تغییرات در عملکرد کلیه (مانند افزایش کراتینین سرم) بررسی شوند.

• این دارو را دور از دید و دسترس کودکان قرار دهید.
• این دارو را پس از تاریخ انقضاء مصرف نکنید، تاریخ انقضا بر روی بسته بندی و برچسب پس از “EXP” مشخص شده است. تاریخ انقضا، آخرین روز آن ماه است.
• محلول به دست‌آمده از انحلال پودر در آب را می توان قبل از استفاده حداکثر تا 24 ساعت در دمای اتاق نگهداری کرد. محلول آماده شده را در یخچال قرار ندهید. محلول آماده‌ی دفروکسامین برای تزریق، در حلال‌ها یا در شرایطی غیر از آنچه که ذکر شد، ممکن است در نحوه تجویز تاثیر داشته باشد. محلول کدر نباید استفاده شود.
• ویال‌ها در دمای 20 تا 25 درجه نگهداری شود. (دمای اتاق)
• فقط برای 1 بار استفاده
• قسمت استفاده نشده دور ریخته شود.